Form Tracing Kontak Erat Tanggal Pengisian FormNama LengkapUsiaPosisi/ Jabatan/ Tempat KerjaSumber Pajanan (Paparan)PasienRekan KerjaNama Sumber Pajanan/ Paparan Tanggal terakhir kontak dengan sumber pajananAPD Saat Kontak (Klik semua yang digunakan saat kontak)Masker kainMasker Surgery 1 LapisMasker Surgery 2 LapisMasker N95/KN95Masker N95/KN95 + Masker SurgeryGoggle/KacamataFace ShieldCoverall/ HazmatSarung tangan (Handschon)ScortTANPA APDCara Kontak (bisa klik lebih dari satu)Memeriksa (Pasien) <15 menitMemeriksa (Pasien) >15 menitMengobrol (Rekan Kerja) <15 menitMengobrol (Rekan Kerja) >15 menitMakan bersamaBerada dalam satu ruanganBersalamanLama Kontak (dengan satuan menit atau jam)Jarak KontakKurang dari 1 meter1 - 2 meter Lebih dari 1 meterKeluhan setelah kontak (bisa klik lebih dari satu)Demam / pernah demamSesak napasBatukFluPilekNyeri tenggorokanSakit kepalaLemah/ malaisePegal linuDiareMual/ muntahANOSMIA (penurunan fungsi indra penciuman/penghidu)AGEUSIA (penurunan fungsi indra pengecap)TIDAK ADA KELUHANKondisi penyerta (bisa klik lebih dari satu)HamilDiabetes mellitusHipertensiSakit jantungKeganasan/ kankerGangguan imun (autoimun)Gagal ginjal/ hatiAsmaPPOKLain-lainTulis kondisi penyerta yang tidak ada di list:Apakah Pernah Vaksin CovidYaTidakJika Pernah Vaksin, Isikan Tanggal Menerima Vaksin dan Lokasi Tempat Fasilitas Kesehatan Saat Vaksin. (contoh 03 Februari 2021 di RSSA)Apakah Pernah Melakukan Pemeriksaan Swab PCR/ Swab Antigen setelah Pajanan?YaTidakJika Pernah, Isikan Nama Pemeriksaan, Tanggal Pemeriksaan dan hasilnyaSendThis field should be left blank