MSF ADMIN 2022 – CRANIALIS

MULTIPLE SOURCE FEEDBACK/ EVALUASI 360 - ADMIN & PERAWAT

Data yang akan diisi di bawah ini terjaga kerahasiaannya.

Petunjuk Pengisian: Mohon menuliskan ALASAN YANG JELAS dan SARAN PERBAIKAN apabila memberikan nilai B atau C

Tanggal Pengisian*

Identitas Pemberi Feedback*

Nama PPDS*

Semester PPDS (yang dinilai)

KOMPETENSI UMUM

A. Etika: Etika profesionalisme Peserta didik NEUROLOGI adalah untuk menjadi dokter Spesialis NEUROLOGI yang baik dan bermanfaat bagi masyarakat, yang mempunyai kemampuan yang baik.

A1. Sikap terhadap penderita*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A1 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A2. Sikap terhadap Staf pendidik & Kolega*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A2 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A3. Sikap terhadap paramedis dan non paramedis*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A3 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A4. Disiplin dan tanggung jawab *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A4 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A5. Ketaatan pengisian dokumen medik *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A5 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A6. Ketaatan tugas yang diberikan*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A6 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

A7. Ketaatan melaksanakan pedoman penggunaan obat dan alat*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin A7 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

B. Komunikasi : Komunikasi terhadap kolega, pasien/ keluarga, paramedis dan staf pengajar

B1. Komunikasi Terhadap penderita *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin B1 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

B2. Komunikasi Terhadap staf pendidik dan kolega *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin B2 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

B3. Komunikasi Terhadap paramedis dan non paramedis*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin B3 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

C. Kerjasama Tim

C1. Hubungan yang baik antara kolega, dokter, perawat, karyawan kesehatan, pasien dan keluarga pasien *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin C1 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

C2. Bisa bekerjasama dalam bentuk tim secara harmonis untuk pelayanan secara optimal *

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin C2 dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

D. Patient safety

Mengikuti kaidah-kaidah Patient Safety IPSG 1-6: Identifikasi, Cuci tangan, Time Out, Komunikasi efektif, Pencegahan Infeksi, Pemberian Obat. (berikan nilai A / B / C)*

A : Tidak ada keluhan atau catatan, sudah baik

B : Perlu diperbaiki (mohon tuliskan aspek yang perlu diperbaiki dan saran perbaikannya)

C: Perlu dilakukan evaluasi menyeluruh (mohon tuliskan alasan dengan jelas)

Tuliskan alasan dan saran perbaikan untuk poin D dengan jelas dan spesifik

Harus menuliskan alasan / usulan perbaikan jika mengisi nilai B dan C

Terima kasih atas kesediaan memberikan feedback terhadap Peserta Didik Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi. Data yang Anda berikan sangat bermanfaat untuk evaluasi Kompetensi Umum dari peserta didik Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi. Klik SEND untuk mengirim isian.

Are you human?*